Wendy Sampieri - Questionnaire de bilan de vitalité à Quimper

Questionnaire de bilan de vitalité

Je vous remercie de remplir le questionnaire ci-dessous en amont de votre 1ère consultation afin de vous proposer la cure la plus adaptée à vos besoins. Cela ne vous prendra que 15 petites minutes.

Prendre un rendez-vous

Votre nom et prénom

Adresse postale

Téléphone

Date de naissance

Comment m'avez vous connu ?

Internet

Bouche à oreille

Facebook

Autre

Instagram

Qu'attendez-vous exactement de cette consultation? Quels sont vos objectifs?

Taille

Poids

Avez-vous toujours eu la même courbe de poids ?

Votre situation familiale

Célibataire

Marié / Pacsé

Séparé(e) / Divorcé(e)

En couple

Si vous avez des enfants, combien et leur âge ?

Rencontrez-vous un stress particulier dans votre univers familiale, si oui, pourquoi ?

Quelle est votre profession ?

Rencontrez-vous un stress particulier dans votre activité ou non activité professionnelle ? Si oui, pourquoi ?

Quelles sont vos activités extra- professionnelles ? Comment occupez vous votre temps libre ?

Êtes vous suivi médicalement pour une problématique particulière, une maladie chronique ?

Prenez-vous un traitements actuellement ( Médicamenteux ou naturels )

Avez-vous pris des médicaments par le passé ( antibiotiques, anti-inflammatoire, anti-acide...)

Avez-vous des antécédents familiaux particuliers ? (père, mère, sœur/frère, grands parents)

Souffrez-vous de :

Diabète

Cholestérol

Hypertension

Allergie(s)

Intolérances alimentaires

Autres

Avez vous subit des interventions chirurgicales ? Si oui, lesquelles ?

Coordonnées de votre médecin traitant et votre groupe sanguin si vous le connaissez

Etes-vous suivi par un spécialiste ?

Ostéopathe

Dentiste

Acupuncteur

Autre(s)

Allez- vous à la selle au moins une fois par jour ? Avec une aide laxative ou sans ?

Sphère rénale - Vos urines sont-elles :

Incolores

Inodores

Ayant une forte odeur

De couleur jaune citron

Foncées

Parfois douloureuses

Je suis sujette aux infections urinaires

Je suis sujette au calculs rénaux

En moyenne, combien de fois urinez-vous par jour ?

Transpirez-vous facilement après un effort, un bain bien chaud, un stress, une émotion ?

Quelle eau buvez vous ?

Souffrez vous de problèmes gynécologiques particuliers ? Lesquels ?

Grossesse Indiquez le nombres, éventuellement de fausses couches et s’il y a eu des complications.

Appareil génital masculin

Je suis sujet aux infections urinaires

Prostate normal

Cancer hormono-dépendant par le passé

Andropause

IST

Votre sexualité

Epanouie

Libido en berne

rapports sexuels douloureux

Problèmes érectiles

Autre

Connaissez-vous votre tension habituelle ?

Pratiquez vous une activité physique régulière ?
Précisez le nombre d'heures par semaine et les activités

Combien d'heures dormez vous en moyenne par nuit ?

Prenez- vous quelque chose pour vous aider à dormir (somnifère, tisane, huile essentielle...)

Intellect & Mémoire

Difficultés de concentration

Trous de mémoire fréquents

Obsessions

Ruminations

Confusion

Inattention

Votre alimentation - Combien faites vous de repas par jour ?

Type d'alimentation

Mange de tout

Flexitarien

Bio

Crudivore

Végétarien

Végétalien

Végan

Quelles sont les conditions de la prise de vos repas ?

Cantine

Restaurant

Domicile

Vous préparez et apportez à votre travail

Vous mangez rapidement

Vous manger dans le stress

Vous mangez dans le calme

Comment mangez-vous ?

Avec appétit

Sans faim

Par nécessité

A satiété ou au delà

Sans prendre le temps de mastiquer

Cuisiner pour vous, c'est :

Un plaisir

Une corvée

Un plat tout fait

Vous cuisinez le plus souvent :

A la vapeur douce

A la cocotte minute

A la poele

A u four

Vous réchauffez au micro-onde

Consommez- vous les aliments suivants ?

Café

Thé

Chocolat

Sucre industriel

Produits raffinés

Soda (coca, fanta, ice tea, orangina, thé glacé...)

Si vous en consommez, indiquez la fréquence pour chacun

Quel type de féculents /amidons / glucides consommez-vous ?

Pain blanc

Pain complet

Pâtes

Pomme de terre

Céréales avec gluten (seigle, avoine, blé, orge)

Céréales sans gluten ( sarrazin, quinoa, petit épeautre, sorgho, amarante, teff, riz semi complet, millet...)

Pâtisseries et/ou gâteaux

Viennoiseries

A quelle fréquence consommez-vous les aliments ci dessus

A chaque repas

Une fois par jour

2 à 3 fois par semaine

Moins de 2 fois par semaine

Quelles protéines consommez-vous ?

Viande rouge

Viande blanche

Oeuf à la coque, mollet ou au plat

Charcuterie

Poissons

Oléagineux (amande, noix, noisette...)

Légumineuse (lentille, pois chiche...)

Si vous consommez de la viande, à quelle fréquence ?

Chaque jour

2 à 3 fois par semaine

Moins de 2 fois par semaine

Si vous consommez du poisson, à quelle fréquence ?

Chaque jour

2 à 3 fois par semaine

Moins de 2 fois par semaine

Consommez-vous des légumes et des crudités?

A tout les repas

Une fois par jour

De temps en temps

Surtout des légumes cuits

Surtout des légumes crus

Des légumes crus et des légumes cuits

Presque jamais, je n'aime pas ça

Consommez vous des fruits ?

Non, presque pas

Oui au moins une portion par jour

Oui au moins 2 portions ou plus par jour

Je n'aime pas cela et n'en consomme pas

Si vous mangez des fruits frais c'est à quel moment de la journée ?

Consommez-vous des produits laitiers ?

Lait ( dans céréales, gâteaux, crêpes, préparations)

Yaourt

Fromage au lait de chèvre ou de brebis

Fromage au lait de vache

Beurre et/ou crème fraîche

Crème fouetté, glace

Si oui, à quelle fréquence ?

Chaque jour

2 à 3 fois par semaine

Moins de 2 fois par semaine

Quelle huile végétales utilisez-vous ?

Olive

Colza

Noix

Lin

Autre(s)

Avez-vous tendance au grignotage ? Si oui, plutôt salé ou sucré ?

Prenez-vous des collations dans la journée ? Si oui lesquelles ?

Où avez-vous l'habitude de faire vos courses ?

Supermarché

Marché

Commerçant de proximité

Magasin biologique

AMAP

Autre

Avez-vous pour habitude de consommer des produits issus de l'agriculture biologique ?

oui

non

Fumez-vous ?

oui

non

occasionnellement

Si oui, combien de cigarettes par jour en moyenne ?

Consommez-vous de l'alcool ?

jamais

occasionnellement

1 à 2 fois par mois

1 fois par semaine

Plus d'une fois par semaine

Bière, cidre

Vin

Alcool fort

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"Conformément aux articles L.616-1 et R.616-1 du code de la consommation, nous proposons un dispositif de médiation de la consommation.

L'entité de médiation retenue est : CNPM - MEDIATION DE LA CONSOMMATION.
En cas de litige, vous pouvez déposer votre réclamation sur son site :

https://cnpm-mediation-consommation.eu

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Une visite chez un naturopathe ne remplace en rien une consultation chez le médecin, il n’est fait aucun diagnostic mais un conseil en matière d’hygiène de vie sur la base d’un bilan personnel. Les compléments alimentaires naturels éventuellement conseillés ne peuvent en aucun cas remplacer les médicaments prescrits par votre médecin